Toestemming delen medisch dossier

Met onderstaand formulier kunt u toestemming geven voor het delen van uw medisch dossier met uw nieuwe huisarts. U kunt het formulier ook downloaden (opent in nieuw tabblad), uitprinten, invullen en persoonlijk afgeven bij de balie in onze praktijk.

Medisch dossier opsturen

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Uw gegevens

Hierbij geeft ondergetekende, c.q. wettelijke vertegenwoordiger, toestemming voor het verzenden/ opsturen van de medische gegevens naar de nieuwe huisarts van:

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Burgerservicenummer(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

Verzekeringsgegevens(Vereist)

Naam huisarts(Vereist)

Nieuwe adres

Nieuwe adres(Vereist)

Straat + huisnummer Woonplaats

Nieuwe huisarts

Naam nieuwe huisarts(Vereist)

Naam nieuwe praktijk(Vereist)

Adres nieuwe huisarts(Vereist)

Straat + huisnummer Woonplaats

Toestemming

Hierbij geef ik toestemming voor het verzenden / opsturen van de medische gegevens naar de nieuwe huisarts(Vereist)

Ja, ik ga akkoord