Wijziging doorgeven

Is uw adres, telefoonnummer of e-mailadres gewijzigd? Geef dit eenvoudig door via onderstaand formulier. U kunt het formulier ook hier downloaden (opent in nieuw tabblad), uitprinten, invullen en afgeven bij de balie in onze praktijk.

Wijzigingsformulier

URL

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Uw gegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Wijziging

Datum waarop de wijziging moet worden doorgevoerd(Vereist)

Welke wijziging wilt u doorgeven?(Vereist)

Adreswijziging

Telefoonnummerwijziging

E-mailadres

Oude adres en nieuwe adres

Nieuwe telefoonnummer

Nieuwe e-mailadres

Geldt deze wijziging voor het hele gezin?(Vereist)

Nee

Toestemming

Toestemming verwerken persoonsgegevens

Ja, ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.